Los días del hospital tal como lo conocemos pueden estar contados.

En un cambio de visión en la atención hospitalaria tradicional, los proveedores de servicios de salud invierten en clínicas para pacientes ambulatorios, centros de cirugía en el mismo día, salas de emergencias independientes y micro-hospitales, que ofrecen tan solo ocho camas para estadías nocturnas. Están estableciendo programas que monitorean a las personas 24/7 en sus propios hogares. Están recurriendo a la tecnología digital para tratar y controlar a los pacientes de forma remota desde un centro de alta tecnología.

En su mayor parte, las inversiones en tratamientos externos se basan en una economía simple: la atención hospitalaria tradicional es demasiado costosa e ineficaz para muchos problemas médicos. El tratamiento de la neumonía para pacientes internados, por ejemplo, puede costar de 15 a 25 veces más, sin embargo, muchos pacientes de bajo riesgo que podrían ser tratados de forma segura como pacientes ambulatorios son hospitalizados, según muestran los estudios.

Ser hospitalizado conlleva sus propios riesgos: con el aumento de las bacterias resistentes a los antibióticos, en un momento dado, uno de cada 25 pacientes en EE. UU. lucha contra una infección adquirida en el hospital, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, a un costo de $10 mil millones anuales para las cinco infecciones más comunes.

Pero las preferencias del paciente sobre cómo obtener atención y un enfoque nacional en más prevención y bienestar también están impulsando los nuevos modelos.

"Deberíamos invertir en personas y procesos, no en hospitales", dice David Feinberg, presidente y director ejecutivo de Geisinger Health System, con sede en Danville, Pensilvania, que cuenta con 13 hospitales en Nueva Jersey y Pennsylvania y un plan de seguro de salud. Su objetivo: poner sus propios hospitales "fuera del negocio" al mantener a los pacientes más saludables y hacer que mejoren su propio bienestar.

Los Estados Unidos ya tienen más camas de hospital de las que necesitan en la mayoría de los mercados, sugiere un informe de marzo de 2017 de Medpac, un grupo de análisis independiente que informa al Congreso. La tasa promedio de hospitalización fue de solo 62% en 2015. También hubo más cierres de hospitales que aperturas en los cuatro años que finalizaron en 2015, y casi la mitad de ellos se convirtieron en instalaciones exclusivas para pacientes ambulatorios. Los hospitales han seguido cerrando sus puertas, especialmente en las zonas rurales, y una oleada de fusiones acelerará la consolidación.

"Si las tendencias tecnológicas y de reembolso continúan, incluidos los grandes recortes a Medicare, es probable que el país necesite menos hospitales", dice Ken Kaufman, presidente de la consultora de servicios de salud Kaufman Hall.

Los hospitales también podrían verse exprimidos a medida que los grandes empleadores se unen para reducir los costos de la atención médica, como el reciente anuncio de que Amazon.com Inc., Berkshire Hathaway Inc. y JP Morgan Chase & Co. están formando una compañía para proporcionar salud menos costosa para sus empleados.

Sin duda, siempre habrá una necesidad de hospitales modernos de servicio completo para atender a los pacientes más enfermos, realizar procedimientos complejos y arriesgados y tratar casos de trauma.

"Los hospitales no van a desaparecer pronto ni deberían", dice Jennifer Wiler, directora ejecutiva del Care Innovation Center en UCHealth, un sistema de atención médica con sede en Colorado, y vicepresidenta de medicina de emergencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. "Pero el modelo tradicional de hospital como centro de atención con una sola instalación que brinda todas las facetas del tratamiento está cambiando".

Bruce Leff, un geriatra y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, predice: "Los hospitales comenzarán a evolucionar hacia grandes unidades de cuidados intensivos, donde se obtendrá una atención crítica altamente especializada, altamente técnica o grave".

Se están elaborando modelos de pago para cambiar la atención fuera de los hospitales, pero Medicare y las aseguradoras privadas están sopesando varios enfoques de reembolso, como los pagos agrupados, que brindan una suma única por 30 días de servicios, independientemente de dónde se entreguen.

Aquí hay un vistazo a algunos de los cambios que vienen al modelo de hospital tradicional.

Ayudar a los pacientes en casa

Los estudios realizados por el Dr. Leff y otros muestran que la atención a nivel hospitalario en el hogar para ciertas afecciones puede proporcionarse por menos (entre 30% y 50% menos) que la atención hospitalaria con menos complicaciones, menores tasas de mortalidad y mayor satisfacción del paciente.

El Hospital Mount Sinai de Nueva York ha desarrollado un programa de hospital en el hogar, HaH-plus, para algunos pacientes que se presentan en el departamento de emergencias o son remitidos por sus médicos de atención primaria. Un equipo móvil de cuidados agudos brinda servicios de estadía, equipos médicos y medicamentos y exámenes de laboratorio en el hogar, y está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, si una condición empeora.

"Para algunas admisiones, podemos evitar el departamento de emergencias, pero para la mayoría de las admisiones como neumonía o deshidratación o una infección de la piel, las evaluamos en el servicio de urgencias y luego las enviamos a casa en una ambulancia con una intravenosa", dice Linda DeCherrie, director clínico de Mount Sinai at Home. El programa HaH-plus brinda 30 días de atención, que incluye derivar a los pacientes a médicos de atención primaria y conectarlos con los servicios que necesitan para evitar la readmisión.

Mount Sinai estima que a nivel nacional, 575,000 casos cada año podrían calificar para dicho programa, y tratar solo al 20% de ellos podría ahorrar a Medicare $45 millones anuales. Mount Sinai está trabajando con Contessa Health, que gestiona los arreglos de pago por paquetes para los servicios hospitalarios en el hogar, y planea expandir el programa a otras áreas, como los pacientes que se recuperan de cirugías que típicamente requerirían una estadía en el hospital.

Richard Rakowski, director ejecutivo del proveedor de hospital en el hogar Medically Home, estima que, finalmente, hasta un 30% de la atención una vez prestada en un hospital puede entregarse en el hogar.

Una paciente que vio un beneficio de la atención hospitalaria fue Phyllis Camaratta, una paciente con insuficiencia cardíaca que vive en Malden, Mass. Después de tres años dentro y fuera del hospital, la paciente de 93 años dice que no quería regresar, después que se enfermó nuevamente el otoño pasado. Cuando una enfermera practicante sugirió un programa Medically Home a través de su proveedor de atención médica Atrius Health, la Sra. Camaratta acordó intentarlo.

Al principio, dice, estaba un poco abrumada por la cantidad de personas que se presentaron para brindar atención, controlar su estado, instalar equipos y realizar pruebas en máquinas portátiles. Pero ella quedó impresionada con la atención, incluida una consulta diaria por video a través del iPad para que el médico pudiera ver si sus piernas tenían demasiada hinchazón debido a la acumulación de líquido.

Al final de un mes, fue dada de alta del programa y remitida a un nuevo médico de atención primaria. "Nos impresionó mucho que pudieran hacer todas las mismas cosas que hicieron en el hospital y hacer que mi madre esté cómoda en su propia cama y en su propio baño ... con su familia y un entorno familiar ", dice su hija, Debbie Camaratta. "Ella estaba en un estado muy frágil, pero el cuidado realmente la ayudó a recuperarse lo mejor posible a esta edad".

Construir instalaciones más pequeñas

Para ofrecer servicios y expandirse en lugares donde no tiene sentido construir un nuevo hospital, los sistemas de salud están construyendo salas de emergencia independientes y micro-hospitales, comúnmente llamados hospitales vecinales. El alcance de los servicios varía, pero los micro-hospitales generalmente incluyen salas de emergencia y camas para recuperación de corta duración.
Emerus Holdings Inc., con sede en Houston, se asocia con grandes sistemas de salud para abrir micro-hospitales, comúnmente llamados hospitales vecinales, generalmente anclan edificios de dos o tres pisos "healthplex" con atención de emergencia, trabajo de parto y parto, procedimientos quirúrgicos y servicios de laboratorio y radiología. Por ejemplo, ha abierto cuatro en asociación con Dignity Health-St. Rose Dominican, que opera hospitales y otras instalaciones médicas en el sur de Nevada, lo que permite que el sistema amplíe los servicios a un área más amplia alrededor de Las Vegas. Emerus se une a Highmark Health, que incluye planes de salud, y Allegheny Health Network, operador del Hospital West Penn, para construir múltiples hospitales vecinales en el oeste de Pensilvania.

Típicamente, el 92% de los pacientes que acuden a los micro-hospitales son tratados y enviados a casa en un promedio de 90 minutos, y el 8% ingresan durante la noche para recibir atención, como la administración de medicamentos por vía intravenosa, según el presidente ejecutivo, Craig Goguen. Si es necesario, los pacientes pueden ser transferidos a un nivel más alto de atención, como un laboratorio de cateterismo cardíaco en el hospital, a veces en menos tiempo de lo que lleva en la sala de emergencias de un hospital, dice el Sr. Goguen.

Michigan Medicine, el centro médico académico de la Universidad de Michigan, está completando un centro de casi 300,000 pies cuadrados en Brighton, Michigan, que albergará más de 40 servicios especializados para adultos y niños, tratamiento contra el cáncer, salas de operaciones y una unidad de corta estancia. Eventualmente, la mayoría de los pacientes que no están gravemente enfermos "recibirán atención en un centro ambulatorio que puede hacer todo menos admitirlo, y tal vez solo vigilarlo durante la noche", dice David A. Spahlinger, presidente del sistema de salud de la Universidad de Michigan.

Ochsner Health System, el sistema de salud académico más grande sin fines de lucro de Louisiana, tiene 30 hospitales propios, administrados o afiliados. El presidente y director ejecutivo Warner Thomas dice que el 80% de sus gastos de capital se destinarán a clínicas ambulatorias, y "no creo que construyamos nuevos hospitales".

En el área de Baton Rouge, por ejemplo, además de un centro de cáncer para pacientes ambulatorios recientemente inaugurado, está desarrollando un edificio de oficinas médicas con más clínicas de atención primaria, diagnóstico y especialidades. Se adjuntará al edificio un hospital para pacientes hospitalizados y un centro quirúrgico de 10 camas, que el Sr. Thomas indica que ofrecerá procedimientos tales como reemplazos de rodilla que requieren estancias de 24 horas o menos.

Encontrar nuevos usos para hospitales antiguos

En algunos casos, los sistemas de salud están tomando hospitales existentes y convirtiéndolos en instalaciones especializadas.

Después de comprar el Hospital River Parishes en LaPlace, La., hace tres años, Ochsner se unió a un proveedor de tratamiento psiquiátrico y de adicciones para convertir el hospital en un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados para proporcionar servicios para trastornos de salud mental. La atención de emergencia que se proporcionó una vez en River Parishes ahora se ofrece en un nuevo complejo médico que incluye servicios de emergencia las 24 horas, los 7 días de la semana, con 13 camas y laboratorio y radiología en el lugar.

En Nueva York, después de la adquisición en 2013 de Mount Sinai Health System de Continuum, una red de hospitales comunitarios, ya no tenía sentido operarlos a todos como hospitales de servicio completo, dice Kenneth L. Davis, presidente y director ejecutivo de Mount Sinai.

El objetivo ahora ha sido convertir las instalaciones en centros para atención especializada, mientras se continúa asegurando que cada hospital pueda manejar emergencias y otras necesidades de la comunidad, dice el Dr. Davis. El antiguo Hospital Roosevelt, en el West Side de Manhattan, por ejemplo, ha sido rebautizado como Mount Sinai West, especializado en ortopedia, neurocirugía y casos complejos de oído, nariz y garganta, así como servicios de madre e hijo.

St. Luke's Hospital en West Harlem se especializa en intervenciones cardíacas, restauración de la circulación, cirugía para bajar de peso y casos de traumatismos ortopédicos. Mount Sinai está reemplazando el anticuado hospital Beth Israel con una nueva red del centro de servicios primarios, especializados, urgentes, conductuales y de cirugía ambulatoria, así como un nuevo hospital diseñado para estancias cortas y procedimientos con un departamento de emergencia. El sitio actual de New York Eye and Ear In- rmary se transformará en una sala de emergencias a gran escala con derrames cerebrales y cuidado del corazón, junto con camas para estancias cortas.

El objetivo es cuidar a cada paciente en el entorno más apropiado, ya sea en una cama de hospital tradicional, en un centro para pacientes ambulatorios o en el hogar, dice el Dr. Davis. Mientras Mount Sinai ha enfrentado preguntas de algunos grupos preocupados por la reducción en el número de camas de hospital, especialmente si hubiera una emergencia en toda la ciudad, "no podemos construir instalaciones para el fin del mundo", dice el Dr. Davis. "Necesitamos un nuevo modelo de atención que se centre en el bienestar y la prevención, y que mantenga a las personas alejadas de los hospitales".

Ponerse en contacto con aquellos que están en riesgo

La estrategia de salud de la población de Geisinger Health System incluye la identificación de grupos que pueden beneficiarse de los programas para mejorar la salud y evitar la hospitalización, como los diabéticos cuyos niveles de azúcar en la sangre no están bien controlados. El Dr. Feinberg dice que la atención preventiva podría haber evitado las amputaciones de pie en muchos de esos pacientes en los hospitales de Geisinger.

En Shamokin, Pensilvania, por ejemplo, aproximadamente el 50% de la población está predispuesta a la diabetes, principalmente debido a la obesidad, y uno de cada tres residentes se considera "inseguro en alimentos". Una dieta más saludable puede mejorar la enfermedad. En un programa piloto, Geisinger estableció una Farmacia de Alimentos Frescos, prescribiendo frutas, vegetales, proteínas magras y granos integrales, y brindándoles gratuitamente a pacientes y familias que necesitan asistencia, junto con educación sobre diabetes, herramientas de cocina y recetas.

El Dr. Feinberg dice que Geisinger ha visto una disminución en los niveles de azúcar en sangre para los pacientes participantes, "y estamos ampliando el programa lo más rápido que podemos".
La investigación está ayudando a identificar los riesgos para la salud de otros pacientes. Un estudio de los registros electrónicos de salud de Geisinger, publicado en JAMA Internal Medicine en 2016, sugirió que los pacientes que vivían cerca de la actividad pesada de perforación de gas del fracking en Pensilvania enfrentan un mayor riesgo de ataques de asma. Un estudio de 2013 de los registros de pacientes de Geisinger encontró que la proximidad a la producción de ganado de alta densidad se asociaba con MRSA, una forma de estafilococo. “Los médicos pueden esperar hasta que los niños se presenten con asma o que presenten una infección por estafilococos, o entren a la comunidad e intervengan con las personas que tienen factores de riesgo", dice el Dr. Feinberg.
Geisinger también está llevando a cabo un estudio, la iniciativa de salud comunitaria MyCode, que ordena el genoma de los voluntarios para buscar riesgos como el cáncer y las enfermedades cardíacas. Hasta ahora, más de 170,000 pacientes se han registrado; en muchos casos, dice el Dr. Feinberg, "las personas tienen una condición médicamente procesable, y hay algo que podemos hacer".

Ayudar desde lejos

Más sistemas hospitalarios están reduciendo la necesidad de grandes hospitales con especialistas de alto nivel invirtiendo en telemedicina. Esta tecnología permite que los médicos en uno o más centros monitoreen y cuiden a los pacientes en unidades de cuidados intensivos ampliamente dispersas, como las víctimas de accidentes cerebrovasculares y los recién nacidos prematuros.
Por ejemplo, los especialistas que usan tecnología de video y audio bidireccional pueden monitorear y recomendar la atención a recién nacidos en unidades neonatales múltiples desde un centro, mientras que un paciente con sarpullido o herida que necesita cuidados especiales puede usar Skype o FaceTime para consultar con un especialista de su centro, la oficina del médico local, la computadora del hogar o el teléfono móvil. La telemedicina también permite a los médicos locales consultar de forma remota cara a cara con expertos en grandes centros médicos.
Con 179 hospitales, HCA Healthcare Inc. todavía ve demanda de más capacidad hospitalaria en sus mercados, agregando 1,350 camas para pacientes internados en los últimos tres años, con planes para 2,000 más en los próximos tres años. Pero el año pasado, HCA también brindó 115,000 consultas de tele-salud, incluso para hospitales que no posee. "Tele-salud es el pegamento que nos permite trascender el tiempo y la geografía", dice Jonathan Perlin, presidente de servicios clínicos y director médico de HCA. El Dr. Perlin dice que HCA garantiza que puede evaluar de forma remota a los pacientes con accidente cerebrovascular dentro de los 15 minutos de una solicitud para ayudar a los médicos locales a determinar si administran medicamentos anticoagulantes o transfieren a un paciente a un nivel más alto de atención.

Intermountain Health Care, con sede en Salt Lake City, con 22 hospitales en Utah y uno en Idaho, utiliza telemedicina para pacientes en sus ubicaciones más remotas. En Utah, los hospitales rurales más pequeños pueden conectar a los pacientes del departamento de emergencias con los trabajadores de atención de crisis en Salt Lake City. Intermountain Medical Center también ofrece consultas remotas de psiquiatría para pacientes ambulatorios, además de guiar el tratamiento local de las heridas.

Dieciocho hospitales rurales, por ejemplo dos que no poseen, tienen acceso a neonatólogos remotos y más de 1,000 pacientes han sido tratados a través de su programa telescopio, administrado por expertos en su Centro Médico Intermountain principal a pacientes en salas de emergencia en todo su sistema.

"No estamos interesados en construir más ladrillos y mezcla, pero estamos aprovechando la tecnología para expandir nuestro alcance y nuestra huella", dice Jim Sheets, vicepresidente de servicios de extensión de Intermountain Healthcare. "Los pacientes y las familias no deberían ser penalizados porque nacieron en Blanding, Utah, y no tienen acceso al nivel de atención aguda que tenemos en Salt Lake City".

Hacer que los hospitales sean más eficientes

A medida que la atención menos compleja se mueve fuera de sus paredes, los hospitales tradicionales están recurriendo a los macrodatos y la ciencia del análisis predictivo para mejorar la atención de los pacientes más enfermos. Eso les permite reconocer mejor quién se está deteriorando rápidamente en cuidados intensivos, identificar qué pacientes probablemente terminen en el hospital una vez que hayan sido dados de alta, y asegurarse de que los quirófanos estén disponibles cuando sea necesario para las cirugías.

Según Steve Hess, director de información de UCHealth, UCHealth en Colorado normalmente asignaba bloques de tiempo de quirófano a los cirujanos, pero las asignaciones completas no siempre se usaban, y no había una manera confiable de abrirlas para otros cirujanos y procedimientos.

En asociación con la compañía LeanTaas de Silicon Valley, UCHealth ha adoptado un programa llamado “iQueue”, que analiza datos sobre cómo los cirujanos están utilizando su tiempo en el quirófano, identifica las causas de retrasos (como iniciar el primer caso tarde) y señala otros problemas que causan cuellos de botella. Utiliza el aprendizaje automático para detectar patrones de uso excesivo o insuficiente y reasigna el tiempo de la sala de operaciones según sea necesario.

"Podemos ver fácilmente si un cirujano está utilizando consistentemente solo dos tercios de un bloque de ocho horas, y si podemos reducirlo fácilmente a seis horas sin ninguna molestia", dice el Sr. Hess. Los cirujanos reciben advertencias tempranas cuando su uso del tiempo de quirófano se acerca a límites inferiores establecidos por el hospital. Los cirujanos pueden usar sus teléfonos móviles para liberar bloques asignados, solicitar bloqueos y cambiar el tiempo con otros colegas.

"Muchos hospitales dirían que necesitamos construir más salas de operaciones en lugar de tratar de optimizar las 10 que tenemos", dice el Sr. Hess. "Pero sabemos que el aumento en los costos de la atención médica es insostenible, y tenemos que hacer las cosas de manera más eficiente".